兵庫エリア

入寮のお申し込み

こちらのお申し込みフォームは
兵庫エリア限定のお申し込みになります。

※ご記入いただいた情報は当社「プライバシーポリシー」にもとづいて取り扱います。

※入力された内容は、SSL通信により個人情報を暗号化して送信します。

入寮申込フォーム

ご希望の寮を選択してください。

※兵庫エリアは「スチュデントハイム三田中央町」のみのお申込みとなります。

※スチュデントハイム三田中央町は「神戸医療福祉専門学校三田校」の専用寮です。
他の学校の方はお申込みいただけません。

希望寮
入寮年度
必須
合格日
必須

入寮年度で2023年度(次年度)を選択の方は「合格日」をご記入ください。

※合格日が2022年10月8日だった場合は「20221008」と入力してください。

性 別
必須
寮の契約年数
必須
寮費支払回数
必須

入寮者情報

氏 名
必須

※姓と名の間にスペースを入力してください。

フリガナ
必須

※姓と名の間にスペースを入力してください。

生年月日
必須
年 
月 
日 

※西暦でご記入ください。

郵便番号
必須

※「-」ハイフンを入れずにご入力ください。

※海外の方は「0000000」と記入してください。

都道府県
必須

※海外の方は「その他」を選択してください。

住 所
必須

※アパート・マンション名までご記入ください。

本人(入寮者)の携帯番号
必須

※「-」ハイフンを入れずにご入力ください。

※携帯をお持ちでない方は、家の固定番号をご記入ください。

メールアドレス
必須
入学予定の学校

※神戸医療福祉専門学校三田校に入学予定・在学中の方のみご入寮いただけます。

入学予定の学部・学科
必須
入学決定状況
必須

※入寮年度「2022年度(当年度)」ご希望の方は在学中の方のみとなります。

保護者(借主)情報

契約書・振込依頼書等の書類は保護者様宛に送付いたします。
契約者様とお住まいの異なる入寮者様へ書類送付を希望される場合はその旨をページ下部の通信欄にご記入ください。

氏 名
必須

※姓と名の間にスペースを入力してください。

フリガナ
必須

※姓と名の間にスペースを入力してください。

入寮者との続柄
必須

※その他を選択の方は、続柄を下記に直接ご入力ください。

契約者(保護者)の携帯番号
必須

※「-」ハイフンを入れずにご入力ください。

契約者(保護者)の電話番号(家電)
任意

※「-」ハイフンを入れずにご入力ください。

送付先住所
必須

※入寮者と住所が違う場合は、「入寮者と別の住所」にチェックをして下記をご記入ください。

【郵便番号】

※「-」ハイフンを入れずにご入力ください。

※海外の方は「0000000」と記入してください。

【都道府県】

※海外の方は「その他」を選択してください。

【住 所】

※アパート・マンション名までご記入ください。

その他

日中つながりやすいご連絡先
必須

※「-」ハイフンを入れずにご入力ください。

※保護者様の中で一番連絡のつきやすい番号をご記入ください。

お問い合わせ
任意

送信の前に「プライバシーポリシー」をよくお読みになり、ご納得いただいた上で送信してください。