大阪・名古屋エリア

入寮のお申し込み

こちらのお申し込みフォームは
大阪・名古屋エリア限定のお申し込みになります。

※ご記入いただいた情報は当社「プライバシーポリシー」にもとづいて取り扱います。

※入力された内容は、SSL通信により個人情報を暗号化して送信します。

入寮申込フォーム

ご希望の寮を選択してください。

※「男子寮」「女子寮」「男女寮」がございます。まずは性別を選択してください。
選択した性別にあわせて「希望寮」の選択が変更されます。

性 別
必須
希望寮
必須
入寮年度
必須

※アソシエイト1号館は2023年度は閉寮するため、2022年度のみのお申込となります。

※アソシエイト2号館は2023年度から男女寮となりますので、男性は2023年度から入寮可能です。

食事選択
必須

※スチュデントハイム南堀江のみ食事選択が可能です。(以外の寮は「食事選択なし」となります。)

※スチュデントハイム南堀江は2023年度入寮から食事選択が可能となりますので、2022年度入寮の方は「食事あり」を選択ください。

寮の契約年数
必須
寮費支払回数
必須

入寮者情報

氏 名
必須

※姓と名の間にスペースを入力してください。

フリガナ
必須

※姓と名の間にスペースを入力してください。

生年月日
必須
年 
月 
日 

※西暦でご記入ください。

郵便番号
必須

※「-」ハイフンを入れずにご入力ください。

※海外の方は「0000000」と記入してください。

都道府県
必須

※海外の方は「その他」を選択してください。

住 所
必須

※アパート・マンション名までご記入ください。

本人(入寮者)の携帯番号
必須

※「-」ハイフンを入れずにご入力ください。

※携帯をお持ちでない方は、家の固定番号をご記入ください。

メールアドレス
必須
入学予定の学校
必須
入学予定の学部・学科
必須
入学決定状況
必須

保護者(借主)情報

契約書・振込依頼書等の書類は保護者様宛に送付いたします。
契約者様とお住まいの異なる入寮者様へ書類送付を希望される場合はその旨をページ下部の通信欄にご記入ください。

氏 名
必須

※姓と名の間にスペースを入力してください。

フリガナ
必須

※姓と名の間にスペースを入力してください。

入寮者との続柄
必須

※その他を選択の方は、続柄を下記に直接ご入力ください。

契約者(保護者)の携帯番号
必須

※「-」ハイフンを入れずにご入力ください。

契約者(保護者)の電話番号(家電)
任意

※「-」ハイフンを入れずにご入力ください。

送付先住所
必須

※入寮者と住所が違う場合は、「入寮者と別の住所」にチェックをして下記をご記入ください。

【郵便番号】

※「-」ハイフンを入れずにご入力ください。

※海外の方は「0000000」と記入してください。

【都道府県】

※海外の方は「その他」を選択してください。

【住 所】

※アパート・マンション名までご記入ください。

その他

日中つながりやすいご連絡先
必須

※「-」ハイフンを入れずにご入力ください。

※保護者様の中で一番連絡のつきやすい番号をご記入ください。

お問い合わせ
任意

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