大阪・名古屋エリア

入寮のお申し込み

こちらのお申し込みフォームは
「アソシエイト2号館」のお申し込みになります。

※ご記入いただいた情報は当社「プライバシーポリシー」にもとづいて取り扱います。

※入力された内容は、SSL通信により個人情報を暗号化して送信します。

※お申込み完了後は自動返信メールを必ずご確認いただき契約完了まで保管ください。 自動返信メールが届いていない場合は申し込みが完了していない可能性がございます。 その際は0120-744-816（9:00-18:00）までご連絡ください。

※迷惑メールなどに入っている可能性もございます。

入寮申込フォーム

希望寮
アソシエイト2号館
性　別
必須
女子専用フロア
必須
入寮年度
必須
食事選択
必須

※アソシエイト2号館は自炊寮です。「食事あり」はご選択いただけません。

寮の契約年数
必須
寮費支払回数
必須

入寮者情報

氏　名
必須

※姓と名の間にスペースを入力してください。

フリガナ
必須

※姓と名の間にスペースを入力してください。

生年月日
必須
年　
月　
日　

※西暦でご記入ください。

郵便番号
必須

※「-」ハイフンを入れずにご入力ください。

※海外の方は「0000000」と記入してください。

都道府県
必須

※海外の方は「その他」を選択してください。

住　所
必須

※アパート・マンション名までご記入ください。

本人(入寮者)の携帯番号
必須

※「-」ハイフンを入れずにご入力ください。

※携帯をお持ちでない方は、家の固定番号をご記入ください。

入学予定の学校
必須
入学予定の学部・学科
必須
入学予定の修学期間
必須
入学決定状況
必須

保護者（借主）情報

契約書・振込依頼書等の書類は保護者様宛に送付いたします。
契約者様とお住まいの異なる入寮者様へ書類送付を希望される場合はその旨をページ下部の備考欄にご記入ください。

氏　名
必須

※姓と名の間にスペースを入力してください。

フリガナ
必須

※姓と名の間にスペースを入力してください。

入寮者との続柄
必須

※その他を選択の方は、続柄を下記に直接ご入力ください。

契約者(保護者)のメールアドレス
必須
契約者(保護者)の携帯番号
必須

※「-」ハイフンを入れずにご入力ください。

契約者(保護者)の電話番号(家電)
任意

※「-」ハイフンを入れずにご入力ください。

送付先住所
必須

※入寮者と住所が違う場合は、「入寮者と別の住所」にチェックをして下記をご記入ください。

【郵便番号】

※「-」ハイフンを入れずにご入力ください。

※海外の方は「0000000」と記入してください。

【都道府県】

※海外の方は「その他」を選択してください。

【住　所】

※アパート・マンション名までご記入ください。

その他

日中つながりやすいご連絡先
必須

※「-」ハイフンを入れずにご入力ください。

※保護者様の中で一番連絡のつきやすい番号をご記入ください。

つながりやすい連絡先の詳細
必須

※その他を選択の方は、下記に直接ご入力ください。

備考
任意

送信の前に「プライバシーポリシー」をよくお読みになり、ご納得いただいた上で送信してください。

※お申込み完了後は自動返信メールを必ずご確認いただき契約完了まで保管ください。 自動返信メールが届いていない場合は申し込みが完了していない可能性がございます。 その際は0120-744-816（9:00-18:00）までご連絡ください。

※迷惑メールなどに入っている可能性もございます。

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